Fethi MELLOULI, Centre National de Greffe de Moelle Osseuse de Tunis. Tunisie.

Les déficits immunitaires primitifs (DIP), sont une grande famille de 200 maladies dont 176 sont actuellement caractérisées sur le plan génétique [1]. Les immunoglobulines polyvalentes occupent une place importante dans leur prise en charge. Elles constituent le traitement curatif des déficits prédominants en anticorps. Quelles sont les principales formes d’immunoglobulines ? Quelles sont leurs modalités d’administration ? Quelle est leur efficacité ? Quelles sont les principales complications liées à leur utilisation ? Et comment y remédier ?

Les principales formes d’immunoglobulines polyvalentes :

Les préparations d’immunoglobulines, sont constituées d’immunoglobulines G (IgG) humaines obtenues à partir d’un pool de plasmas de plus de mille individus sains. Plusieurs voies d’administration sont possibles [2]. Historiquement, la voie intra musculaire était la première à être utilisée. Elle a l’inconvénient de la faible quantité pouvant être injectée et surtout, de la dégradation protéolytique locale dans le muscle des immunoglobulines, rendant celle-ci inefficaces. La deuxième voie, la plus utilisée est la voie intraveineuse. Elle a l’avantage d’agir immédiatement, sans limites de volume à injecter. Actuellement, nous assistons dans les pays développés à l’utilisation de plus en plus répandue des immunoglobulines sous cutanées. Elles sont utilisées à domicile, soit en bolus sous cutanés, soit par une pompe à perfusion sous cutanées. Cette voie a l’avantage de donner des taux stables d’IgG dans le sang, d’être très bien tolérée, et d’améliorer la qualité de vie en diminuant le nombre d’hospitalisations [3]. Cependant, leur mise en route exige certaines conditions telles que l’éducation du patient et son entourage, la tenue d’un carnet de suivi, la connaissance des principaux effets indésirables (EI) et la conduite immédiate lors de leur survenue et surtout, la présence d’un médecin référent bien identifié et rapidement joignable en cas de besoin.

Les modalités d’administration des immunoglobulines IV :

Après une dose de charge de 0,8 à 1 gramme / kg / semaine pendant 2 semaines [2], les doses d’entretien moyennes d’immunoglobulines sont de 400 mg/ kg / dose toutes les 3 à 4 semaines. Ces doses sont par la suite ajustées, selon l’efficacité clinique et le taux d’IgG résiduelles. La perfusion d’immunoglobulines doit être lente. On doit commencer par des débits faibles de 0,5 ml/kg/heure, qu’on va augmenter par la suite pour atteindre le régime de croisière, qui ne doit jamais dépasser le débit de 4 ml/kg/heure. Ces immunoglobulines IV sont souvent très bien tolérées [4].

Efficacité des immunoglobulines IV :

L’efficacité des immunoglobulines est appréciée sur la clinique (nombre d’épisodes infectieux ayant nécessité le recours aux antibiotiques, nombre de jours d’hospitalisation, l’état de trophicité du malade, …), la biologie (persistance du syndrome inflammatoire) et la radiologie (scanner des poumons et des sinus, pour apprécier la stabilisation des lésions de dilatation des bronches (DDB) ou de sinusite chronique). Pour l’efficacité de ce traitement substitutif, le taux résiduel d’IgG doit être supérieur à 6 g/l [5]. Ce taux doit être plus élevé (supérieur à 8 g/l) en cas de DDB ou de sinusites chroniques associées.

Les principales complications liées à l’utilisation des immunoglobulines IV :

Les effets indésirables (EI) liés aux immunoglobulines IV surviennent chez une faible proportion de patients [6-9]. Ils sont le plus souvent de mineurs à modérés [6-8]. Certains EI sont de survenue occasionnelle [9], tels que des céphalées, fièvre, frissons, nausées, vomissements, hypo ou hypertension artérielle, lombalgies, arthralgies, myalgies. D’autres EI sont peu fréquents ou rares, tels que réactions cutanées essentiellement eczématiformes, hémolyse régressive et / ou anémie hémolytique, des leuco neutropénies, l’augmentation transitoire des transaminases (très rare).

Les EI dits sévères sont représentés par l’élévation de la créatinine [10], la réaction méningée aseptique [6], le choc anaphylactique [6-8] et les thromboses veineuses profondes ou thromboses artérielles [11]. De rares cas d’insuffisance rénale aigue (IRA) ont été décrits lors du traitement par IgG IV. Leur incidence est estimée à moins de 1 % [12]. Le rôle du stabilisant est souvent évoqué et les IgG contenant du saccharose seraient les plus pourvoyeuses d’IRA, mais les IgG IV stabilisées par du saccharose sont également les plus utilisées [13].

Comment remédier à la survenue de ces complications ?

La plupart des effets indésirables sont prévisibles, car ils sont dépendants du débit de la perfusion. En effet, si ce débit est supérieur à 4 ml/kg/heure, des EI tels que frissons, fièvre, céphalées, surviennent plus fréquemment.

Des facteurs de risque de survenue des effets indésirables sont identifiés surtout pour les EI sévères, c’est ainsi, pour le choc anaphylactique, il survient surtout chez des patients déficitaires en IgA et présentant des anticorps anti IgA. Les méningites aseptiques sont favorisées par des antécédents de migraine [6-8,14], une hypotension artérielle [6-8], une déshydratation [7]. Les thromboses sont favorisées par l’état d’hyper viscosité sanguine, les antécédents de thrombose, le terrain de thrombophilie, la réduction de la mobilité et les situations à risque de déshydratation.

La prévention des EI mineurs, passe par l’ajustement du débit de perfusion en fonction de la tolérance clinique [8,9]. Chez les patients ayant un déficit immunitaire primitif avec un déficit complet en IgA, il faut avant l’administration de la première perfusion d’IgIV, rechercher des anticorps anti IgA. S’ils sont présents, il faut alors prescrire une IgIV dépourvue d’IgA, réaliser la perfusion avec un chariot d’urgence au lit du patient et ajuster le débit de perfusion. La prévention des thromboses et des méningites aseptiques passe par l’hyper hydratation du malade 2 à 3 heures avant et après la perfusion avec du sérum physiologique, l’ajustement du débit de perfusion et le fractionnement de la dose sur 5 jours si c’est possible.

Pour éviter la survenue d’une IRA, chez les patients à risque [12], il faut mesurer la clairance de la créatinine avant toute administration d’IgIV, arrêter transitoirement tout diurétique, assurer une bonne hydratation, éviter l’administration concomitante d’autres médicaments néphro toxiques, diminuer le débit de perfusion des IgIV de moitié, pour atteindre 1 à 2 ml/kg/ heure maximum, espacer les cures d’IgIV si possible. Ces IRA sont régressives dans plus de 90 % des cas.

Références bibliographiques :

  1. Al Herz W, Bousfiha A, Casanova JL et al. Primary immunodeficiency diseases : an update on the classification from the international union of immunological societies expert committee for primary immunodeficiency. Front immunol 2011 ;2:54.
  2. Mellouli F. le traitement des déficits immunitaires primitifs. Revue de médecine pratique 2014 ;37:28-9.
  3. Gardelf A, Cicolary U, Math D et al. Children and adults with primary antibody deficiencies gain quality of life by subcutanous IgG self infusions at home. J Allergy Clin Immunol 2004 ;115:936-42.
  4. Brennan VM, Salomé Bentley NJ, Chapel HM. Prospective audit of adverse reactions occuring in 459 primary antibody deficient patients receiving intra venous immunoglobulin. Clin Exp Immunol 2011 ;133 :247-51.
  5. Ksouri H, Mellouli F, Barbouche R et al. Apport du traitement substitutif par immunoglobulines au cours des agammaglobulinémies : à propos de 10 cas. Arch Pédiatr 2006 ;13 :1034-9.
  6. Looney RJ, Huggins J. Use of intravenous immunoglobulin. Best Practice & Reseach Clincal Haemotology 2006 ;19 :2-251.
  7. Pierce LR, Jain N. Risks associated with the use of intravenous immunoglobulin. Trasfusion Medicine Reviews2003 ;17(4) :241-51.
  8. Hamrock DJ. Adverse events associated with intravenous immunoglobulin therapy. Int Immunopharmacol2006 ;6 :535-42.
  9. Misbah SA, Chapel HM. Adverse effects of intravenous Immunoglobulin. Drug safety 1993 ;9(4) :254-62.
  10. Fakhouri F. Immunoglobulines intraveineuses et insuffisance rénale aigue : mécanisme et prévention. Rev Med Interne2007 ;28 :4-6.
  11. Marie I, Levesque H. Risque thrombogène des immunoglobulines intraveineuses : mythe ou réalité ? Rev Med Interne2006 ;27(12) :905-8.
  12. Fakhouri Hors série n 1 Revue de médecine interne Mai 2007.
  13. Schiavotto C, Ruggeri M, Rodeghiero F. Adverse reactions after high dose intravenous immunoglobulin : incidence in 83 patients treated for idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) and review of the literature. Haematologica1993 ;8 :35-40.
  14. Sekul EA, Cupler EJ, Dalakas MC. Aseptic meningitidis associated with high dose intravenous immunoglobulin therapy : frequency and risk factors. Ann Intern Med1994 ;121 :259-62.

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